執(zhí)業(yè)西藥師每日一病癥學習之社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

一、臨床表現(xiàn)

1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。

2. 發(fā)熱。

3. 肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。

4. 外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。

5. 胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、肺葉或肺段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變， 伴或不伴胸腔積液。

二、經(jīng)驗性抗感染治療

1. 首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用。

2. 不同患者推薦選擇的藥物及注意事項

（1）門診輕癥CAP患者

① 支原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎多有自限性。

② 盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸治療。

（2）青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體/衣原體感染患者：口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。

（3）有合并癥或最近3個月有抗菌藥物用藥史的患者：喹諾酮類可用于首選方案藥物耐藥率較高地區(qū)抑或藥物過敏或不耐受患者的替代治療。

（4）年齡≥65歲、存在基礎(chǔ)疾病、酗酒史、3個月內(nèi)接受β-內(nèi)酰胺類藥物治療：不宜單用多西環(huán)素/米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

（5）需要住院，但不必入住重癥監(jiān)護室的CAP患者：單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。

（6）需要入住重癥監(jiān)護室的重癥CAP患者：以β-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。

（7）對懷疑流感病毒感染的CAP患者：積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，即使發(fā)病時間超過48小時也推薦應(yīng)用。

（8）重癥患者及考慮多重耐藥銅綠假單胞菌所致感染者：用2種抗假單胞菌藥物聯(lián)合治療。

3. 抗感染治療一般可于熱退2～3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴重程度、緩解速度、是否出現(xiàn)并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部X線陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。

三、目標性抗感染治療

1. 肺炎鏈球菌（青霉素MIC*＜2mg/L）：青霉素G、阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦。

2. 肺炎鏈球菌（青霉素MIC*≥2mg/L）：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇治療方案，包括頭孢噻肟、頭孢曲松、氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星或莫西沙星）、萬古霉素、利奈唑胺、高劑量阿莫西林（3g/d青霉素 MIC*≤4mg/L）。

3. 金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感：苯唑西林、氟氯西林、頭孢唑啉。

4. 金黃色葡萄球菌甲氧西林耐藥：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。

5. 肺炎支原體：多西環(huán)素、米諾環(huán)素。

6. 肺炎衣原體：阿奇霉素。

7. 嗜肺軍團菌：左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、克拉霉素。

8. 流感嗜血桿菌不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶：阿莫西林。

9. 流感嗜血桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶：阿莫西林-克拉維酸鉀、頭孢呋辛或靜注其他第二代頭孢菌素、頭孢曲松或靜注其他第三代頭孢菌素。