執(zhí)業(yè)西藥師每日一病癥學習之高尿酸血癥及痛風

高尿酸血癥及痛風

一、概述

1. 高尿酸血癥：是指正常嘌呤飲食狀況下，非同日 2 次空腹尿酸水平增高，男性 ＞420μmol/L（7.0mg/d），女性 ＞360μmol/L（6.0mg/d）。當嘌呤的代謝異常、體內(nèi)核酸大量分解或食入高嘌呤食物時，血尿酸水平升高，形成暫無癥狀、無痛風石形成的高尿酸血癥。

2. 痛風：部分高尿酸血癥患者隨著血尿酸水平的升高，過飽和狀態(tài)的尿酸鈉微小結(jié)晶析出，沉積于關節(jié)、滑膜、肌腱、腎及結(jié)締組織等組織或器官（中樞神經(jīng)系統(tǒng)除外），形成痛風結(jié)石，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)關節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾病等多系統(tǒng)損害。

二、臨床表現(xiàn)和分期

1. 無癥狀期：沒有疼痛、關節(jié)炎等臨床表現(xiàn)。

2. 急性痛風性關節(jié)炎：關節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在 6 小時內(nèi)可達高峰，第一跖趾關節(jié)為最常見發(fā)作部位，約占半數(shù)；其次為踝、足跟、腕、指關節(jié)等。

3. 間歇期：在急性期之后，可反復發(fā)作，多見于未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多關節(jié)受累；或僅有血尿酸水平增高，無明顯臨床癥狀。

4. 痛風石形成期（慢性痛風性關節(jié)炎）：未經(jīng)治療或治療不徹底者，反復發(fā)作痛風，可致多個關節(jié)受累，尿酸鹽在關節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風結(jié)石。

5. 痛風性腎病：尿酸結(jié)晶形成腎結(jié)石，出現(xiàn)腎絞痛或血尿；在腎間質(zhì)沉積及阻塞腎集合管而形成痛風腎，可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、腎功能不全等表現(xiàn)。

三、治療

（一）一般治療

1. 生活方式改變。

2. 物理治療：對有炎癥的關節(jié)可行紅外線理療、透熱療法、礦泉浴、沙泥療法、推拿按摩。

3. 適當堿化尿液：碳酸氫鈉 3g/d、枸櫞酸鈉 3g/d，維持尿液 pH6.5，防止發(fā)生腎結(jié)石。

（二）痛風的治療方案

1. 痛風急性發(fā)作期：以控制關節(jié)炎癥（紅腫、疼痛）為目的，盡早使用抗炎藥。不能使用降尿酸藥物。

（1）秋水仙堿：治療急性痛風的首選藥物。

（2）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

對有劇痛者首選對乙酰氨基酚、吲哚美辛或雙氯芬酸，次選布洛芬或尼美舒利。

吲哚美辛可作為急性期的基本用藥，或在秋水仙堿療效不好時作為替代藥。

布洛芬控制急性發(fā)作效果不如吲哚美辛，但不良反應較小。

（3）糖皮質(zhì)激素：可迅速緩解癥狀，但停藥后易復發(fā)。上述藥物治療無效或不能使用時，可短程應用糖皮質(zhì)激素。

2. 發(fā)作間歇期及慢性痛風和痛風性腎病期：以生活方式調(diào)整為主，并使用促進尿酸排出藥或抑制尿酸生成的藥物，使血尿酸維持在正常范圍，預防急性期的發(fā)作及防止痛風結(jié)石的形成。

（1）促進尿酸排泄：苯溴馬隆、丙磺舒，已有尿酸結(jié)石形成，或尿中尿酸 ＞540μmol/24 小時（900mg/24 小時）不宜使用。

（2）抑制尿酸生成：別嘌醇、非布司他，適用于尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥物者。

四、用藥注意事項

1. 秋水仙堿

不宜長期應用，若長期應用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、腎衰竭，胃腸道反應等不良反應。胃腸道反應是其嚴重中毒的前驅(qū)癥狀，一旦出現(xiàn)應立即停藥。

嚴重腎功能不全者、妊娠期婦女禁用。

2. 別嘌醇

痛風急性期禁用，通常于痛風炎癥控制后（一般在痛風發(fā)作后 2 周）開始服用。

應用初期可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作，故于初始 4～8 周內(nèi)宜與小劑量秋水仙堿聯(lián)合服用。

嗜酒、飲茶或喝咖啡均可降低別嘌醇的療效；用藥期間不宜過度限制蛋白質(zhì)的攝入。

3. 丙磺舒

痛風急性發(fā)作期禁用，因無鎮(zhèn)痛和抗炎作用。

用藥期間應攝入充足的水分（2500ml/d），并維持尿液呈微堿性，保證尿液 pH 在 6.0～6.5。

不宜與阿司匹林等水楊酸鹽聯(lián)合服用，阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由腎小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。

4. 苯溴馬隆

痛風急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風。

在治療初期宜同時服用秋水仙堿或 NSAIDs（非阿司匹林等水楊酸類藥）。

注意大量飲水，保持尿量超過 2000ml/d，堿化尿液（尿 pH 值維持于6.5）。

不宜聯(lián)合服用阿司匹林等水楊酸鹽，因其可抑制本品的排除尿酸作用。

5. 痛風急性期不宜用阿司匹林鎮(zhèn)痛。小劑量阿司匹林盡管升高血尿酸，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。