執(zhí)業(yè)西藥師每日一病癥學(xué)習(xí)之缺血性腦卒中

缺血性腦卒中

缺血性腦卒中（腦梗死）是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

1. 起病情況：多于靜息時(shí)（如夜間）急性起病，部分病例在發(fā)病前可有 TIA 發(fā)作。

2. 臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等。

3. 檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血流動(dòng)力學(xué)改變。

三、治療

按病程可分為急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（大于1個(gè)月，小于6個(gè)月）和后遺癥期（大于6個(gè)月）。

（一）分期治療策略

1. 急性期：急性缺血性腦卒中溶栓治療的時(shí)間窗非常短暫（3h），在時(shí)間窗內(nèi)迅速明確診斷，沒有禁忌證者應(yīng)予溶栓治療，極大降低致殘率。

2. 恢復(fù)期：以康復(fù)鍛煉、改善功能為目標(biāo)，并進(jìn)行心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防。

3. 后遺癥期：護(hù)理和功能代償，并進(jìn)行心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防。

（二）藥物治療

1. 脫水治療

藥物：甘露醇、呋塞米、甘油果糖、七葉皂苷鈉、皮質(zhì)類固醇激素。

抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。呋塞米與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。甘油果糖脫水作用溫和。

2. 溶栓治療

藥物：阿替普酶。

不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大幅改善了生存者的生活質(zhì)量。

禁忌證：對(duì)于既往有顱內(nèi)出血，近 2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近 1 周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺，近 3 個(gè)月有腦梗死或心肌梗死病史，嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者，體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)，已接受抗凝治療，血小板計(jì)數(shù) ＜100×109/L，血糖 ＜2.7mmol/L，收縮壓 ＞180mmHg或舒張壓 ＜100mmHg，妊娠期女性，不合作患者禁用。

3. 抗血小板制劑

藥物：阿司匹林，對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷。

對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無抗血小板治療禁忌證的急性腦梗死患者在發(fā)病后應(yīng)盡早給予，推薦劑量 150～300mg/d，急性期后改為預(yù)防劑量（50～150mg/d）。

溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h 后開始使用。

4. 抗凝治療

藥物：普通肝素、低分子肝素。

防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。

一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝治療，溶栓后 24h 內(nèi)不主張使用抗凝治療。

使用抗凝治療時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè) APTT。

5. 降纖治療

藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶。

對(duì)于不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者可選用。

6. 中藥治療

藥物：丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等單藥或多藥聯(lián)合應(yīng)用。

降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血黏滯度等作用。

7. 神經(jīng)保護(hù)劑

藥物：丁基苯酞、胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉、鈣通道阻滯劑。

缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。