每日一病癥學(xué)習(xí)之急性 ST 段抬高型心肌梗死

急性 ST 段抬高型心肌梗死

一、概述

急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。

二、臨床表現(xiàn)

疼痛可達(dá)數(shù)小時或更長，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。伴有低血壓和休克，甚至急性左心衰。心電圖 ST 段抬高呈弓背向上型，寬而深的 Q 波及 T 波倒置。

三、治療

（一）一般治療：休息；監(jiān)測；吸氧；解除疼痛（嗎啡 2～4mg 靜脈注射，必要時 5～10 分鐘后重復(fù)）。

（二）硝酸酯類藥物：大多數(shù)急性心肌梗死患者有應(yīng)用硝酸酯類藥物指征。而下壁心肌梗死、右室心肌梗死或明顯低血壓的患者（收縮壓低于 90mmHg）不適合使用。

（三）β 受體阻斷劑：能減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，減少惡性心率失常，對降低急性期病死率有肯定療效。

（四）抗血小板治療

1. 阿司匹林和 ADP 受體阻斷劑：負(fù)荷劑量后給予維持劑量。

2. 靜脈應(yīng)用血小板 GPⅡb/Ⅲa 受體阻斷劑：主要用于接受直接 PCI 的患者。

（五）抗凝治療

1. 對溶栓治療的患者：肝素作為溶栓治療的輔助治療。

2. 對未溶栓治療的患者：應(yīng)用低分子肝素。

（六）再灌注心肌治療

1. 時機(jī)：起病 3～6h（最多 12h）內(nèi)進(jìn)行。

2. 方法：

（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：即行。

（2）溶栓療法：無條件施行介入治療，如無禁忌證應(yīng)立即（接診患者后 30 分鐘內(nèi)）行本法治療。

① 尿激酶（UK）：30 分鐘內(nèi)靜脈滴注 150 萬～200 萬 U。

② 鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）：以 150 萬 U 靜脈滴注，在 60 分鐘內(nèi)滴完。

③ 新型的選擇性纖溶酶原激活劑：替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶。

注意：與非選擇性溶酶原激活劑作用于全身相比，建議優(yōu)先選用選擇性纖溶酶原激活劑。

（3）緊急冠狀動脈旁路搭橋術(shù)（CABG）

（七）ACEI/ARB：除非有禁忌證，所有患者應(yīng)全部選用。通常在發(fā)病 24 小時內(nèi)開始給藥，但在完成溶栓治療后并且血壓穩(wěn)定時開始使用更理想。如患者不能耐受 ACEI，可考慮給予 ARB，不推薦聯(lián)合應(yīng)用 ACEI 和 ARB。

（八）調(diào)脂治療：使用同“UA/NSTEMI”患者。

（九）恢復(fù)期的處理：康復(fù)治療，逐步開展適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

四、用藥注意事項(xiàng)與患者教育

（一）一級預(yù)防

1. 生活方式干預(yù) 　　

2. 血脂異常干預(yù)：LDL-C 是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。 　　

3. 血糖監(jiān)測與控制

4. 血壓監(jiān)測與控制

（二）二級預(yù)防

ABCDE 方案：“A”指阿司匹林和 ACEI，“B”指 β 受體阻斷劑，“C”指控制膽固醇和戒煙，“D”指控制飲食和糖尿病，“E”指健康教育和運(yùn)動。

（三）患者教育

一旦懷疑急性冠心病發(fā)作，立即嚼服阿司匹林 300mg，舌下含服硝酸酯類，打 120。首次選用抗血小板聚集藥物及抗凝藥時應(yīng)密切監(jiān)測出血癥狀，如皮下出血點(diǎn)和大便潛血等。