執(zhí)業(yè)西藥師每日一病癥學(xué)習(xí)之肺炎

肺炎

一、概述

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏反應(yīng)及藥物損傷所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。

二、臨床表現(xiàn)與分類

（一）按解剖分類 　　

大葉性肺炎（肺泡性）、小葉性肺炎（支氣管性）、間質(zhì)性肺炎。

（二）按病因分類

細(xì)菌性肺炎、非典型病原體肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、理化因素所致肺炎。

（三）按患病環(huán)境分類

1. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

（1）定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎。

（2）臨床診斷：

① 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 　　

② 發(fā)熱。

③ 肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。

④ WBC＞10×10⁹/L 或＜4×10⁹/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。

⑤ 胸部 X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上①～②項(xiàng)中任何 1 項(xiàng)加第⑤項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。

2. 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

（1）定義：是指患者入院 48h 后在醫(yī)院（包括護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

（2）其臨床診斷依據(jù)是 X 線檢查出現(xiàn)新發(fā)或進(jìn)展性肺部浸潤陰影加上以下 3 個(gè)臨床表現(xiàn)中的 2 個(gè)或以上可以診斷：

① 發(fā)熱超過 38℃；

② 血白細(xì)胞增多或減少；

③ 膿性氣道分泌物。

三、藥物治療

（一）對癥治療

休息；體溫升高者可適當(dāng)補(bǔ)液；痰液黏稠者予氨溴索等化痰；咳嗽劇烈但痰量不多者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥。

（二）抗菌藥物治療

1. 社區(qū)獲得性肺炎

（1）青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者：常用青霉素類、第一代頭孢菌素。

（2）老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP患者：常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南等碳青霉烯類，可聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，或者氟喹諾酮類。

2. 醫(yī)院獲得性肺炎

（1）常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。（2）在明確感染的病原體后，則應(yīng)根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，盡量使用抗菌譜較窄且療效確切的抗菌藥物。

3. 重癥肺炎

（1）重癥CAP：常用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。

（2）HAP：用氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的 β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

四、用藥注意事項(xiàng)與患者教育

1. 肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。

2. 抗菌藥物治療后 48～72h 應(yīng)對病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而 X 線胸片病灶吸收較遲。

3. 肺炎的抗菌藥物療程至少 5 天，大多數(shù)患者需要 7～10 天或更長療程。如體溫正常 48～72h，無肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。

4. 高危人群可注射流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗。