遼寧省申請教師資格認定人員體檢表

姓名

年 齡

性別

婚否

民族

相

片

籍貫

現(xiàn)住所

聯(lián)系電話

既 往 病 史

 本人簽字：

以上欄目由申請人填寫

五

官

科

裸眼視力

右

矯正

視力

右

矯正

度數(shù)

右

醫(yī)師意見

簽名

左

左

左

辨色力

眼病

聽力

左耳 米

右耳  米

醫(yī)師意見

簽名

耳  疾

鼻

嗅 覺

鼻及鼻竇

醫(yī)師意見

簽名

面部

咽喉

口腔唇腭

齒

其他

醫(yī)師簽名

外

科

身高

 公分

體重

公斤

醫(yī)師意見

簽名

淋巴

脊柱

四肢

關(guān)節(jié)

皮膚

頸部

其他

內(nèi)

科

血 壓

醫(yī)師意見

簽名

心臟及血管管

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

（B超）

肝

脾

其  他

神經(jīng)及精神

其他

婦科檢查

醫(yī)師簽名

胸部透視

醫(yī)師簽名

化驗檢查

（附化驗單）

肝功

血糖

其  他

醫(yī)師簽名

體檢結(jié)論

 負責醫(yī)師簽字:

體檢醫(yī)院

意  見

體檢醫(yī)院公章

 年  月 日